Il paziente colpito da ictus cerebrale

OBIETTIVI FORMATIVI

Nonostante gli sforzi per la prevenzione, le malattie vascolari sono notevolmente aumentate negli anni, sono tuttora la prima causa di inabilità e morte nel mondo occidentale; i trend epidemiologici confermano il dato per gli anni futuri.

L'ictus cerebrale è un evento drammatico, spesso gravemente invalidante, che comporta conseguenze non solo per il malato ma anche per la famiglia e la società in termini di peggioramento della qualità della vita e di costi diretti e indiretti, oltre che sociali.

Conoscerne cause, prevenzione e provvedimenti terapeutici sia in fase pre-clinica che a evento conclamatosi potrà consentire di ridurre eventi e loro conseguenze.

STRUTTURA DEL CORSO

N° moduli didattici 6

Durata

20 ore di studio

CREDITI ECM RICONOSCIUTI

20 

Test di apprendimento finale

A risposta multipla.

Attestato ECM Si può scaricare e/o stampare dopo aver:

• concluso il percorso formativo;

• superato tutti i test di apprendimento, considerati validi se l’80% delle risposte risulta corretto;

• compilato il questionario di gradimento obbligatorio.

Programma scientifico

MODULO DIDATTICO 1

Inquadramento clinico

• inquadramento ischemia/emorragia;

• fattori di rischio, tabelle del rischio;

• correzione dei fattori di rischio;

• diagnostica clinica/strumentale per la valutazione del rischio;

• prevenzione primaria;

• prevenzione secondaria

La distinzione tra ictus emorragico e ischemico, possibile già in fase acuta con un esame TAC dell'encefalo eseguito in pronto soccorso, consente di orientare l'approccio terapeutico successivo. Ma la grande sfida è quella di ridurre l'incidenza di questi eventi individuando nella

popolazione generale le persone maggiormente esposte. Se familiarità e età non sono modificabili, certamente una attenta gestione dello stile di vita e la correzione attenta di altri fattori quali ipertensione arteriosa e dislipidemia e l'eliminazione del fumo di sigaretta, possono

modificare in modo favorevole le probabilità di sviluppare un evento. Il ruolo dell'Angiologo/Medico Vascolare è di individuare le persone a rischio, dare consigli e gestire la prevenzione e la correzione dei fattori favorenti, gestire la diagnosi clinica e strumentale delle lesioni vascolari individuabili per avviarle a una terapia farmacologicaaggressiva o alla correzione chirurgica. Altrettanto fondamentale è l'approccio clinico, diagnostico e terapeutico in caso di evento clinicamente conclamatosi, da avviare a una attenta prevenzione secondaria.

MODULO DIDATTICO 2

La Chirurgia vascolare

• indicazioni alla chirurgia urgente/emergente/in elezione;

• chirurgia tradizionale vs endovascolare;

• rispettive indicazioni;

• complicanze e monitoraggio post-chirurgia.

La scelta di verso l’indicazione chirurgica della stenosi carotidea deve partire da una corretta procedura diagnostico strumentale oltre che sulla valutazione clinica. In questa fase, che molto si basa sull’esperienza dell’operatore e sulla conoscenza delle possibili opzioni, si può scegliere la procedura chirurgica più adatta al paziente.

Le opzioni, se intervenire sulla stenosi carotidea a “cielo aperto” piuttosto che per via endovascolare, molto dipendono dalle condizioni generali del paziente piuttosto che dalla conformazione anatomica o altre condizioni più sfumate. Addirittura la scelta dell’anestesia -locale o generale - può essere dettata dalle condizioni del paziente.

Esistono situazioni, in questo caso piuttosto rare, che potrebbero persino sconsigliare la procedura pur in presenza di stenosi. Questi casi, invero non frequenti, devono essere guidati da una serie di varianti che conducono poi alla scelta finale. La chirurgia delle carotidi, anche se attualmente è molto routinaria, non è ne semplice ne banale, e per questo si devono anche valutare i fattori di rischio e possibili complicanze, spesso irreversibili. Il messaggio potrebbe essere: “chirurgia sì, ma sempre col buon senso”.

 MODULO DIDATTICO 3

L’approccio neurologico

• diagnosi differenziale di causa (embolico, carotideo, emorragico, criptogenetico);

• diagnosi in fase acuta;

• indicazioni terapeutiche in fase acuta (Farmacologica, chirurgica, riabilitativa);

• la terapia nella fase post-acuta.

Una delle possibili classificazioni della patologia cerebrovascore acuta è quella eziologica in cui si riconoscono diverse cause della stessa.

Questa, definita classificazione TOAST, comprende la vasculopatia aterosclerotica dei grandi vasi, la vasculopatia dei piccoli vasi (lacune), l'embolia (cardiaca o artero-arteriosa), l'ictus da cause diverse (ovvero cause non finora citate e spesso più rare come le dissezioni vasali o

alterazioni ematologiche), l'ictus da cause non determinate (categoria di pazienti, piuttosto numerosa, in cui non si riconosce con certezza un'unica eziologia).

Tale distinzione fra tipi diversi di ictus è importante perché riconosce ovviamente terapie differenti oltre che percentuali diverse di recidiva. La diagnosi di ictus in fase acuta viene formulata grazie al quadro clinico (indispensabile la presenza di sintomi e segni focali cerebrali)

e radiologico (mediante TAC encefalo di base e/o RMN encefalo con DWI). Il trattamento in fase acuta può essere farmacologico (entro 3 ore dall'esordio terapia trombolitica ev con rtPA, oltre questo margine di tempo terapia antiaggregante che riduce le recidive a breve e lungo termine) o chirurgico mediante endoarterectomia o terapia endovascolare carotidea con timing, dipendente dalla gravità dell'evento cerebrovascolare o multidisciplinare mediante il ricovero del paziente in unità cerebrovascolari dedicate (dette Stroke Unit), dove le cure vengono impartite da personale medico, infermieristico e fisioterapico specializzato e dedicato alla gestione di tali pazienti.

Nella fase post-acuta il trattamento d'elezione si basa su farmaci antitrombotici (diversi a seconda delle cause riconosciute di ictus (es. terapia antiaggregante o TAO), sulla ottimizzazione della terapia ed eventuale correzione dei fattori di rischio cerebrovascolari (es.

astensione dal fumo, dimagramento, attività fisica, terapia antiipertensiva, antidiabetica o statine) e sul ciclo di FKT unico e indispensabile supporto per il recupero di funzioni cerebrali lese.

MODULO DIDATTICO 4

L'assistenza al paziente ictato

• la somministrazione, il supporto ed il monitoraggio della terapia fibrinolitica;

• supporto alla mobilizzazione, alla nutrizione, la prevenzione delle complicanze.

L'ischemia cerebrale colpendo tessuti “nobili” e con scarsa capacità di compenso emodinamico compromette velocemente la vitalità dei tessuti, provocando danni irreversibili nel breve termine.

Il livello assistenziale deve essere elevato sin dal primo momento dell'intervento, anche al domicilio. In caso di evidenza clinica di deficit neurologico il paziente deve essere nel più breve tempo possibile accompagnato al più vicino presidio ospedaliero dotato di stroke unit.

In quella sede la somministrazione tempestiva di farmaci antitrombotici e fibrinolitici può influenzare positivamente il decorso delle malattia. Superata la fase acuta l'assistenza sarà rivolta a mantenere e monitorare le funzioni vitali, prevenire e curare i danni provocati dalla eventuale ridotta autonomia e assicurare una adeguata nutrizione per consentire un precoce inizio dei programmi riabilitativi.

MODULO DIDATTICO 5

La fisioterapia

• indicazioni alla terapia riabilitativa per il recupero funzionale/sociale;

• La presa in carico del programma riabilitativo;

• la riabilitazione in fase acuta e post-acuta.

L’approccio riabilitativo al paziente colpito da ictus cerebi è multidisciplinare, dalla fase acuta a quella post acuta sono coinvolte figure professionali - fisiatra, logopedista, terapista NPS, terapista occupazionale, infermiere, assistente sociale, psicologo, tecnico ortopedico - con competenze specifiche e differenti che lavorano in team per il recupero funzionale e sociale

della persona disabile.

Quanto più complessa è la disabilità della persona con esiti di ictus tanto maggiore sarà la complessità dell’intervento terapeutico, con la necessità di interventi specifici su ogni area compromessa. Infatti quando parliamo di paziente con esiti ictus il quadro clinico, sarà differente a seconda della natura dell’ictus e dell’area cerebrale colpita. Il progetto riabilitativo pertanto sarà individuale e costruito sulla singola persona, potrà essere modificato nel passaggio dalla fase acuta a quella post acuta e durante il percorso riabilitativo del paziente in relazione alla sua evoluzione clinica.

MODULO DIDATTICO 6

Le problematiche dell'assistenza al malato con esiti ictali invalidanti

• accoglienza e inquadramento clinico del paziente;

• prevenzione delle complicanze derivanti dalla ridotta mobilità;

• nutrizione e gestione delle attività quotidiane;

• programmi di recupero neuro-cognitivo multidimensionale.

Negli anziani che vivono nei paesi occidentali, l’ictus rappresenta la terza causa di morte, dopo l’infarto miocardico e le neoplasie, e la prima causa di disabilità.

La gestione assistenziale del paziente con esiti ictali invalidanti si scontra con una serie di problematiche che vanno ben individuate al momento dell’ingresso nella struttura riabilitativa attraverso l’inquadramento anamnestico e clinico del paziente. Per la determinazione delle

disabilità post ictali ci si avvale di strumenti standardizzati che permettono di valutare e

monitorare l’evoluzione nel tempo del quadro clinico e riabilitativo del paziente. Questi strumenti sono rappresentati principalmente da Scale di valutazione (ad esempio Ranking Scale, Barthel Index, Canadian Neurological Scale, etc).

Il passo successivo all’inquadramento clinico del paziente è l’istituzione delle misure preventive atte a evitare le principali complicanze derivanti dalla ridotta mobilità (o immobilità) quali contratture, piaghe da decubito, incontinenza vescicale e intestinale e regressione intellettuale dovuta alla privazione sensoriale.

È necessario quindi portare avanti un programma assistenziale standardizzato che favorisca il recupero delle potenzialità e che possa essere al contempo modificato nel momento in cui cambino le esigenze del paziente stesso.

Per iscriversi collegarsi al link http://www.informaticworld.org/ecdl-health-ecm/312-il-paziente-colpito-da-ictus-cerebrale.html